Federado en triatlón: Sí o No o     NºLicencia:.............. Club:..........................

Nombre:.............................Apellidos:.........................................................

Calle: .............................................................  Nº: ............Piso:............ ....

Población:...........................................................C.P...................................

Tlf.:...........................Móvil:.........................e-mail:.........................................

Otros:

Ø      Talla camisa:   S  o     M o     L  o    XL o      Estancia gratuita: Si o  Noo   (Apuntarse en la lista)

Ø       Pasaje barco gratuito (Gran Canaria/Lanzarote).:  Si o  Noo . Plazas Limitadas (Necesario enviar DNI + Justificante ingreso al Fax : 928.850.277 A LA ATENCION DE DESIREE- DEPORTES)

Ø Desplazamiento guagua gratuito (Tlf:928851100) :   o Morro Jable- Pto. del Rosario

                                                              o Corralejo- Pto. del Rosario    o Aeropuerto- Pto. del Rosario    

El abajo firmante manifiesta no padecer ningún defecto físico ni enfermedad que le impida realizar alguna de las pruebas que componen el triatlón (natación, ciclismo y carrera a pie), declara estar en buena forma física, haber comprobado mi estado de salud por un medio autorizado  y conoce el reglamento de triatlón. Asimismo, exime de cualquier responsabilidad a la organización y jueces de la prueba del daño físico o material que le pudiera ocurrir antes, durante o después del II TRIATLON DE PUERTO DEL ROSARIO 2004. 

Enterado y conforme el participante, firma:

Pto del Rosario a  ........de ...................de 2004

D. N. I. nº: ......................................

Requisitos de INSCRIPCION:

1º Realizar ingreso bancario; Confirma tu plaza, , talla camisa solicitada, barco y estancia (si has entrado en la oferta).

       De la siguiente manera:

Ø      Concepto: Inscripción Triatlon + nombre (Ej: inscripc. triatlon-Pedro Perez) 

Ø      12 Euros (10 E Federados): 2052-8028-8533-101428-01 de La Caja de Canarias.

2º  Rellenar el formulario: (Elegir A ó B)

Ø       A) Vía internet:

v        www.telefonica.net/web/triatloncalima  ó    www.federacióncanariatriatlon.org® Clubes Canarios®Calima. (Una vez cumplimentado enviar a triatlonfuerte@hotmail.com o al Fax: 928.850.277 A LA ATENCION DE DESIREE- DEPORTES )

Ø       B) Vía teléfono:928.850.110 de 09:00 a 14:00 Concejalía de deportes (Ayto. Pto. Rosario).

ü        Una vez cumplidos los requisitos de inscripción nos pondremos en contacto con usted para confirmarlo (Si esto no ocurre antes del Jueves 29 llame al 928.850.110-Concejalía de Deportes).

ü        Para retirar el dorsal ,el día de la prueba , es necesario presentar el justificante de ingreso.

ü        Hay disponibles 20 billetes de barco desde Lanzarote y 20 Gran Canaria para los primeros en inscribirse (Para las reservas de pasajes o estancia es necesario enviar por Fax:  DNI y Justificante ingreso)

ü        Por favor apúntate a la lista e infórmate de los horarios de las guaguas (así nosotros planeamos se antemano, gracias) .

ü        Límite inscripción el Viernes 30 de Julio